شناسایی و ارزیابی کمی خطاهای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل پالایشگاه دوم پارس جنوبی با بهره‌گیری از روش تحلیل سلسله مراتبی وظایف، رویکرد سیستماتیک پیش‌بینی و کاهش خطای انسانی

قاسمی, حسین; تیبیان, ایدا

doi:10.22105/mrpe.2024.186630

نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان

گروه مهندسی بخش ایمنی، بهداشت، محیط‌زیست، موسسه آموزش عالی کرمان، ایران.

https://doi.org/10.22105/mrpe.2024.186630

چکیده

هدف: هدف از این پژوهش شناسایی و ارزیابی کمی خطاهای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل پالایشگاه دوم پارس جنوبی با بهره‌گیری از روش «تحلیل سلسله مراتبی وظایف» و «رویکرد سیستماتیک پیش‌بینی و کاهش خطای انسانی» است.
روش‌شناسی پژوهش: این بررسی در اتاق کنترل‌ مرکزی پالایشگاه‌ دوم پارس جنوبی انجام شد، داده‌های لازم با استفاده از روش SHERPA و HTA جمع‌آوری ‌شده است. در فاز اول با روش واکاوی سلسله‌مراتب وظایف و در مرحله بعد با استفاده از روش SHERPA به شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی پرداخته است.
یافته‌ها: از کلیه خطاهای شناسایی‌شده در پالایشگاه (143 خطا) حاصل از تجزیه‌وتحلیل برگه‌های کار SHERPA، 102 خطا (%71.33) مربوط به خطاهای عملکردی، 35 خطا (%24.47) مربوط به خطاهای بازدید، 3 خطا (%2.1) مربوط به خطاهای ارتباطاتی، 3 خطا (%2.1) مربوط به خطاهای بازیابی و 0 خطا (%0) مربوط به خطاهای انتخاب گزارش شد. هم‌چنین بر طبق این مطالعه %14 از انواع پیامدهای ناشی از خطاها، پیامدهای خیلی شدید را تشکیل داد. مشهودترین خطاها مربوط به خطاهای عملکردی و بازدید بود. با توجه به پیشگیری و کاهش وقوع هرکدام از خطاهای شناسایی‌شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آن‌ها اقدامات کنترلی مناسبی در قالب تغییرات در طراحی تجهیزات، نوع آموزش، تغییر در روش‌های کاری، بازنگری، تدوین و به‌روز کردن دستورالعمل‌های کاری ارایه شد.
اصالت/ارزش‌افزوده علمی: پژوهش حاضر در راستای همین موضوع به بررسی شناسایی و ارزیابی کمی خطاهای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل پالایشگاه دوم پارس جنوبی با بهره‌گیری از روش «تحلیل سلسله مراتبی وظایف»، «رویکرد سیستماتیک پیش‌بینی و کاهش خطای انسانی» می‌پردازد.

کلیدواژه‌ها

موضوعات

ارزیابی ریسک

عنوان مقاله [English]

Identify and analysis the human errors of control room operators of the second refinery of South Pars using the hierarchical task analysis, systematic human error reduction and prediction approach

نویسندگان [English]

Hossein Ghasemi
Ida Tayebian

Department Part of Health, Safety, Environment Engineering, Kerman Institute of Higher Education, Iran.

چکیده [English]

Purpose: The purpose of this study was to identify and analysis the human errors of control room operators of the second refinery of South Pars using the « hierarchical task analysis», «systematic human error reduction and prediction.
Methodology: This study was conducted in the central control room of the second refinery in South Pars, the necessary data was collected using SHERPA and HTA methods. A Hierarchical Task Analysis (HTA) was used in the first phase, and then, in the next step in order to the identification and assessment of the human errors, SHERPA method was performed.
Findings: Of all the errors identified in the refinery (143 errors) from the analysis of SHERPA worksheets, 102 errors (71.33%) are related to functional errors, 35 errors (24.47%) are related to visit errors, 3 errors (2.1%) are related to Regarding communication errors, 3 errors (2.1%) related to retrieval errors and 0 errors (0%) related to selection errors were reported. Also, according to this study, 14% of the types of consequences caused by errors were very severe consequences. The most obvious errors were related to performance and visit errors. With regard to preventing and reducing the occurrence of each of the identified errors and limiting their consequences, suitable control measures were provided in the form of changes in equipment design, type of training, changes in work methods, revision, formulation and updating of work instructions.
Originality/Value: in this regard, the present study investigates identify and analysis the human errors of control room operators of the second refinery of South Pars using the hierarchical task analysis, systematic human error reduction and prediction.

کلیدواژه‌ها [English]

Human error
Control room
HTA and SHERPA method

مراجع

[1] Hajihosseini, A. . (2021). Human error engineering: human error identification and evaluation methods including the guidelines for occupational health and safety management systems 2001 ILO-OSH. Fanavaran. (In Persian). https://www.adinehbook.com/gp/product/9642983384

[2] Kletz, T. A. (2006). An engineer’s view of human error. Contemporary Ergonomics 2006. Routledge.

[3] Mirsaraj, S., karimi, A., Abedi, M., Arab Amari, R., Esmaili, A., Hamzaianziyarani, M., … & Alizadeh, S. (2015). Safety for workplace. Fanavaran. (In Persian). https://www.gisoom.com/book/11171566/

[4] Santamaría Ramiro, J. M., & Braña Aísa, P. A. (1998). Risk analysis and reduction in the chemical process industry. Springer Science & Business Media.

[5] Wilkinson, J., & Lucas, D. (2002). Better alarm handling-a practical application of human factors. Measurement and control, 35(2), 52. DOI: 10.1177/002029400203500204

[6] Hasegawa, S., Takeshita, H., Yoshii, F., Makuuchi, K., & Nishimoto, S. I. (1997). Effect of combination of irradiation and zeolite on pyrolysis of polymer materials. Nternational atomic energy agency (pp. 413–424). Japan Atomic Energy Research Institute. https://inis.iaea.org/collection/NCLCollectionStore/_Public/29/050/29050441.pdf?r=1

[7] Gupta, J. P. (2002). The Bhopal gas tragedy: could it have happened in a developed country? Journal of loss prevention in the process industries, 15(1), 1–4. DOI: 10.1016/S0950-4230(01)00025-0

[8] Lawton, R., & Ward, N. J. (2005). A systems analysis of the Ladbroke Grove rail crash. Accident analysis and prevention, 37(2), 235–244. DOI: 10.1016/j.aap.2004.08.001

[9] Hanowski, R. J., Medina, A. L., Wierwille, W. W., & Lee, S. E. (2004). Incident clustering: Diagnostic approach for assessing usability of intersections and other road sites. Transportation research record, 1897(1897), 173–179. DOI: 10.3141/1897-22

[10] Ghasemi, M., Zakerian, A., & Azhdari, M. (2010). Ergonomic assessment (identification, prediction and control) of human error in a control room of the petrochemical industry using the SHERPA method. Journal of school of public health and institute of public health research, 8(1), 41-52. (In Persian). http://sjsph.tums.ac.ir/article-1-93-en.html

[11] Jafari, M. J., Haji Hoseini, A. R., Halvani, G. H., Mehrabi, Y., & Ghasemi, M. I. (2012). Prediction and analysis of human errors in operators of control rooms at 400 kV posts and the effectiveness of the proposed measures. Iran occupational health, 9(3), 52-71. (In Persian). https://www.sid.ir/fa/VEWSSID/J_pdf/46013910307.pdf

[12] Ramezanifar, S., Ramezanifar, E., & Sahlabadi, A. S. (2022). Investigating the probability of human error in iranian industrial control rooms: a systematic review. International journal of occupational hygiene, 14(1), 77-91. (In Persian). https://ijoh.tums.ac.ir/index.php/ijoh/article/view/558

[13] Feyer, A. M., Williamson, A. M., & Cairns, D. R. (1997). The involvement of human behaviour in occupational accidents: errors in context. Safety science, 25(1–3), 55–65. DOI: 10.1016/S0925-7535(97)00008-8

[14] Embrey, D. (2000). Task analysis techniques. Human Reliability Associates Ltd (Vol. 1). https://docplayer.net/16002357-Task-analysis-techniques.html

[15] Stanton, N. A. (2006). Hierarchical task analysis: developments, applications, and extensions. Applied ergonomics, 37, 55–79. DOI: 10.1016/j.apergo.2005.06.003

[16] Stanton, N. A., Salmon, P., & Walker, G. (2003). Human factors design methods review. London, GB. Human Factors Integration Defence Technology Centre 304pp. https://eprints.soton.ac.uk/368316/

[17] Harris, D., Stanton, N. A., Marshall, A., Young, M. S., Demagalski, J., & Salmon, P. (2005). Using SHERPA to predict design-induced error on the flight deck. Aerospace science and technology, 9(6), 525–532. DOI: 10.1016/j.ast.2005.04.002

[18] Halvani, G., Mehrparvar, A., Shamsi, F., Rafieenia, R., Khani Mouseloo, B., & Ebrahimi, G. (2017). Risk assessment of human error among Mohr City, Parsian Gas refinery company control room operators using systematic human error reduction and prediction approach SHERPA in 2016. Occupational medicine quarterly journal, 9(3), 32-44. (In Persian). https://tkj.ssu.ac.ir/article-1-784-en.html

[19] Mazloumi, A., Kermani, A., NaslSeraji, J., & GhasemZadeh, F. (2013). Identification and evaluation of human errors of physicians at emergency ward of an educational hospital in Semnan city using SHERPA technique. Occupational medicine quarterly journal, 5(3), 67–78. http://tkj.ssu.ac.ir/article-1-379-fa.html

[20] Stanton, N. (2006). Human factors and ergonomics methods. International encyclopedia of ergonomics and human factors, (pp. 27–38). CRC press. DOI: 10.1201/9780849375477.ch617

[21] Yang, C. W., Lin, C. J., Jou, Y. T., & Yenn, T. C. (2007). A review of current human reliability assessment methods utilized in high hazard human-system interface design. Lecture notes in computer science (including subseries lecture notes in artificial intelligence and lecture notes in bioinformatics) (pp. 212–221). Springer. DOI: 10.1007/978-3-540-73331-7_23

[22] Lane, R., Stanton, N. A., & Harrison, D. (2006). Applying hierarchical task analysis to medication administration errors. Applied ergonomics, 37(5), 669–679. DOI: 10.1016/j.apergo.2005.08.001

[23] Habibi E, Gharib S, Mohammadfam I, R. M. (2011). Human error assessment and management among isfahan oil refinery control room operators by sherpa technique. Health system research, 7(4), 1-10. (In Persian). DOI: 10.22067/jgusd.2021.47427.0

[24] Grozdanović, M., & Stojiljkovic, E. (2006). Framework for human error quantification. Facta universitatis: series philosophy, sociology, psychology and history, 5(1), 131–144.

پژوهش‌های نوین در ارزیابی عملکرد

مراجع

مراجع

دوره 2، شماره 3
آذر 1402
صفحه 179-187

مراجع

مراجع

دوره 2، شماره 3آذر 1402صفحه 179-187

دوره 2، شماره 3
آذر 1402
صفحه 179-187